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Profession des parents

Enfant 1

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / Département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème de vue

Problème d'audition

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaître

Enfant 2

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème d'audition

Problème de vue

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaitre

Enfant 3

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème d'audition

Problème de vue

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaître

Autorisation de soins

Autorise l’école si vous êtes injoignables, à hospitaliser mon enfant et à pratiquer les soins

Je m'engage à rembourser les frais médicaux avancés par l'école en cas de soins

Personnes à prévenir en cas d'urgence et/ou autorisées à prendre mon enfant en charge

CONTACT 1 (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)

CONTACT 2 (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)

CONTACT 3 (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)

Autorisation de déplacement en véhicule personnel

Autorise les éducatrices ou les parents d’élèves à transporter mon ou mes enfants dans leur véhicule

Droit à l'image

Autorise Le Petit Monde de Montessori à utiliser les images de mon/mes enfant(s) dans le cadre:

N’autorise pas l’association à utiliser les images représentant mon/mes enfant.s

de la presse

des activités de l'association ; documents de communication physique ou numérique (bro-chures, papier à en-tête, affiches, kakémonos,…)

des réseaux sociaux (Facebook, Instagram, LinkedIn) et YouTube

du site internet

Autorisation de sortie (uniquement pour les enfants de l'ambiance élémentaire 6/12 ans)

Autorise mon enfant à partir seul et dégage l’association/les éducatrices de toute responsabilité

Documents à fournir (à télécharger)

Adhésion à l'association 2025/2026

Fiche d'engagement des parents signée et remplie

Attestation assurance scolaire

Attestation assurance scolaire / enfant 2

Attestation assurance scolaire / enfant 3

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant / enfant 2

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant / enfant 3

PAI (Projet d’accueil individualisé en cas de problème médical important)

Photo de(s) enfant(s) au format photo d'identité (non homologuée ok)

Formulaire inscription à la garderie

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