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Enfant 1

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / Département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème de vue

Problème d'audition

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaître

Enfant 2

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème d'audition

Problème de vue

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaitre

Enfant 3

Nom et Prénom

Choix de l'ambiance/classe

Date de naissance

Lieu de naissance / département

Ancienne école

Régime alimentaire particulier

Medecin traitant + téléphone

En cas d’hospitalisation, y a-t-il des contre-indications médicales ?

Traitement médical en cours

Antécédents médicaux à connaître

Autorise l’école à donner des granules d’Arnica en cas de blessures dues à un coup

Dispensé de sport

Problème d'audition

Problème de vue

Est suivi par un orthophoniste ?

Est suivi par un/d’autre(s) spécialiste(s) ? Si oui, lequel/lesquels ?

Allergies

Autre(s) information(s) à connaître

Ateliers Nido

Dates intéressées

Mercredi 15 octobre 2025 (9h-10h)

Mercredi 17 septembre 2025 (9h-10h)

Mercredi 19 novembre 2025 (9h-10h)

Samedi 4 octobre 2025 (9h-10h)

Samedi 8 novembre 2025 (9h-10h)

Soin avec Lucie MUNIER (20min)

Non

Samedi 4 octobre 2025

Samedi 8 novembre 2025

Documents à fournir (à télécharger)

Fiche santaire remplie et signée

Droit à l'image à remettre rempli et signé

Attestation assurance scolaire

Attestation assurance scolaire / enfant 2

Attestation assurance scolaire / enfant 3

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant / enfant 2

Carnet de vaccination ou attestation sur l'honneur d'une vaccination à jour de l'enfant / enfant 3

PAI (Projet d’accueil individualisé en cas de problème médical important)

Photo de l'enfant au format photo d'identité (non homologuée ok)

Photos des enfants au format photo d'identité (non homologuée ok)

Fiche d'engagement des parents signée et remplie

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